Рисунок 2.Мазок периферической крови. Агрегация эритроцитов в виде "монетных столбиков"

Образование линейных агрегатов эритроцитов – «монетных столбиков» (рис. 2 ) – происходит вследствие изменения заряда клеточной мембраны, который определяет электростатические взаимодействия между эритроцитами. Эритроциты при этом располагаются рядами или линейными цепочками с наложением друг на друга в виде «монетной стопки», причем контуры отдельных клеток обычно бывают видны. Электростатическому притяжению противоположно заряженных ионизированных групп белков (например, аминогруппы лизина NH, входящей в состав одного белка, и карбоксильной группой СОО глютаминовой кислоты, входящей в состав другого белка) противостоит электростатическое отталкивание одноименно заряженных групп. Сила отталкивания характеризуется дзета-потенциалом. В настоящее время механизм образования эритроцитарных агрегатов до конца не ясен. Согласно наиболее распространенной «мостиковой теории», снижение плотности поверхностного отрицательного заряда мембраны эритроцитов, связанное с сорбцией макромолекул, приводит к дестабилизации их суспензии и образованию агрегатов. Усиление агрегации эритроцитов отмечается при увеличении концентрации в крови фибриногена, иммуноглобулинов, катехоламинов, ацетилхолина, кининов, простагландинов, гистамина, серотонина, свободных жирных кислот и многих других веществ. При повышении концентрации макромолекул в крови в результате патологических процессов образуются стабильные агрегаты эритроцитов, способные приводить к нарушению микроциркуляции. Наиболее часто образование стабильных «монетных столбиков» отмечается у пациентов с различными воспалительными заболеваниями в связи с увеличением концентрации фибриногена, у лиц с лимфопролиферативными заболеваниями в связи с парапротеинемией. Таким образом, «монетные столбики» могут образовываться при острых и хронических воспалительных заболеваниях, поликлональной или моноклональной гиперглобулинемии, множественной миеломе, а также других заболеваниях, сопровождающихся увеличением количества белков в плазме крови и повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Необходимо помнить, что подобная морфологическая картина может быть в пробах после длительного хранения крови, а также «монетные столбики» могут обнаруживаться в толстых участках мазка периферической крови. Патологические результаты оцениваются только в тонких участках препарата, где обычно проводится подсчет лейкоцитарной формулы.

Рисунок 3.Мазок периферической крови. Холодовая агглютинация эритроцитов.

К агглютинации (рис. 3) приводит связывание специфических иммуноглобулинов с антигенами поверхностной мембраны эритроцитов. Синтез иммуноглобулинов различных классов к эритроцитарным антигенам возможен при ряде патологических состояний, однако только иммуноглобулины класса М (IgM) способны вызывать агглютинацию эритроцитов как в коллоидной (плазма крови), так и в водно-солевой среде, что является основанием для отнесения ауто-IgM к полным агглютининам. Благодаря большой величине и пентамерной форме IgM аутоантитела способны преодолевать отрицательное электростатическое взаимодействие между эритроцитами, вызывая образование конгломератов. При этом в мазке крови будет отмечаться изменение распределения эритроцитов, проявляющееся в виде нерегулярных и беспорядочных виноградоподобных (как гроздья) скоплений или глыб. При агглютинации эритроцитов отмечается ложно повышенный объем эритроцита (MCV) и ложно заниженное количество эритроцитов, что приведет к ошибочному повышению среднего содержания (MCH) и средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC). Агглютинация обусловлена образованием комплексов антиген-антитело, происходит при комнатной температуре и может быть устранена посредством инкубации при температуре 37° С (не менее 30 минут). Холодовая агглютинация эритроцитов наблюдается при холодовой гемагглютининовой болезни, холодовой аутоиммунной гемолитической анемии (хАИГА). Наиболее часто хАИГА носит вторичный характер (симптоматическая хАИГА) и встречается у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, особенно при агрессивных лимфомах, макроглобулинемии Вальденстрема, при солидных опухолях. У лиц молодого возраста развитие вторичной хАИГА может быть связано с инфекционными заболеваниями, вызванными парвовирусом B19, Mycoplasma spp., вирусом Эпштейн-Барра, аденовирусом, вирусом гриппа, вирусом ветряной оспы, а также с сифилисом.

В некоторых случаях агглютинация эритроцитов может отмечаться при тепловой аутоиммунной гемолитической анемии (тАИГА), которая хоть и встречается значительно чаще холодовой, но связана в основном с продукцией аутореактивных поликлональных IgG. В тех случаях, когда в развитии тАИГА принимают участие два класса антител – не только IgG, но и IgM, – также возможно появление в мазке крови эритроцитарных агглютинатов.

Кроме изменения расположения эритроцитов в мазке, при обзорном просмотре препарата можно обнаружить эритрокариоциты – нормобласты, в норме не встречающиеся в венозной крови.

---